Forhåndsgodkendelse krav-Hvorfor være forsigtig

15-09-2017 Lea Wee
FONT SIZE :
fontsize_dec
fontsize_inc

Hvis du har en sygeforsikring plan forvaltes som en PPO, en HMO eller en EPO, kan det være nødvendigt at få en forudgående tilladelse, før det bliver visse typer af sundhedsydelser eller fylde nogle recepter. Hvis du ikke følger kravet om forudgående tilladelse fra sundhedsplan, kan sundhedsplan nægte at betale, selv om sundhedsvæsenet, som du var lægeligt nødvendigt. Men selv hvis du følger alle de regler, du måske stadig nødt til at betale for ydelser, du troede dit helbred plan havde aftalt at betale.

Her er hvad du skal være forsigtig, når du beskæftiger sig med et krav om forudgående tilladelse.

Forudgående tilladelse betyder ikke, at Health Plan rent faktisk vil betale regningen

De fleste forudgående tilladelser har en klausul, der går noget i retning af: "Forudgående tilladelse er ikke en garanti for betaling Betaling kan være påvirket af sundhedsmæssige fordele af planen medlem berettigelse, dækning, medicinsk nødvendighed, og. den "udbyder valg.

Hele pointen med et krav om forhåndstilladelse er at sikre, at sundhed planen kun betaler for dyre sundhedsydelser og medicin, der er:

  • Sandelig lægeligt nødvendigt.
  • Det bedste eller mest omkostningseffektive tilgængelige behandlingsmulighed.
  • Forudsat at medlemmer af sundhedsprogrammet, hvis sygesikring politik giver dækning for tjenesten eller narkotika.
  • Forudsat at medlemmerne af det nuværende sundhedsprogram.
  • I tilfælde af HMO og EPOS data fra netværksudbyderen.

Ved at indsætte en sådan klausul i forbindelse med godkendelsen, er din sundhedsplan at give sig selv en flugtvej.

Han vil ikke betale, hvis du senere opdager, at testen eller en dyr behandling, var faktisk ikke lægeligt nødvendigt. Behøver ikke at betale, hvis de på forhånd godkendte udbydere i-netværk, du vælger annulleret sin kontrakt med sundhedsplan, bliver en out-of-netværksudbyder på den dag, faktisk tjenesten.

Fordi sundhed planer omfatter denne klausul? E 'til beskyttelse mod ting som:

  • Et medlem annullering hans medlemskab i sundhedsplan, men stadig krævende sundhed pensionsordning betaler for en pre-autoriseret service, der blev afsagt efter hans sygeforsikring sluttede.
  • Betal for out-of-netværk pleje, hvis de sundhedsmæssige plan kræver pleje bør kun gives på nettet.
  • Gør medicinsk nødvendighed bestemmelser på grundlag af kliniske oplysninger, der senere viser sig at være urigtige eller vildledende.

Hvad betyder unøjagtige eller vildledende kliniske oplysninger? Her er et scenarie. sekretær hos lægen ved, at knæet MRI er typisk forhåndsgodkendt til folk på krykker og iført seler knæ startspærre. Lægen har ikke sat sine fysiske fund undersøgelse i journal endnu, så kan ikke fortælle revisor klinik på dit helbred plan præcist hvad lægen har fundet, når han undersøgte det. Tror du, du var på krykker, når du tjekker ind, så hun fortæller revisor de sundhedsplan du er på krykker iført en knæ startspærre, selv om hun ikke er sikker.

MRI knæ er forhåndsgodkendt på grundlag af denne kliniske oplysninger. Hvis dit helbred plan senere opdagede ikke var virkelig på krykker eller slid knæet startspærre, kan du nægter at betale for MRI som kliniske oplysninger baseret tilladelsen var unøjagtige.

De mennesker, der træffer beslutninger om pleje kan ikke være der, du tror

Hvem har magt til at bestemme, hvad dit helbred planen ikke vil betale for? Efter alt, din læge mener, du har brug for denne test, den procedure, behandling eller medicin. Hvem har magt til at annullere sin afgørelse uden selv at se dig?

Processen forhåndsgodkendelse fungerer forskelligt i hver sundhedsplan, men nogle metoder er almindelige. I mange systemer, til den første person gennemgå en anmodning om forhåndstilladelse er heller ikke en person; det kommer til en computer ved hjælp af en algoritme. Computeren sammenligner ICD-9 eller ICD-10 kode, som repræsenterer diagnosen med CPT kode, som repræsenterer de test eller behandling, du anmoder forhåndstilladelse til. Hvis denne algoritme tillader det, kan forudgående tilladelse udstedes fra computeren. Hvis algoritmen ikke tillader forhåndsgodkendelse, computersystemet sætter anmodningen om forhåndstilladelse i en kø for et menneske korrekturlæser at se på.

anmodninger forhåndstilladelse modtager normalt mindre kontrol, hvis de er godkendt, at hvis de bliver nægtet. Før en anmodning afvises, kan du gå gennem flere lag af klinisk kontrol af flere og mere kvalificeret medicinsk personale. Men du kan tage kun én revisor til at godkende en anmodning om forudgående tilladelse.

Hvem er de menneskelige revisorer vurdere ansøgningen? Det afhænger af, hvilken type tjeneste, der kræver forhåndstilladelse til. Revisorerne af receptpligtig medicin tilladelse kan variere fra anmodninger om revisorer eller revisorer psykiatrien for imaging applikationer såsom MR og CT-scanninger.

En almindelig metode til vurdering af anmodninger om forhåndstilladelse for dyre billeddiagnostiske undersøgelser går sådan her:

  • En computer analyserer data, der forelægges med anmodning om forudgående tilladelse. Hvis du ikke kan godkende anmodningen ...
  • En teknisk kundernes efterspørgsel efter fejl som en fejl ved indtastning demografiske oplysninger eller forkerte ICD-9 eller CPT koder. Selv hvis han eller hun ikke kan godkende anmodningen ...
  • En specialiseret Valuta sygeplejerske din anmodning ved hjælp protokoller. Han eller hun kan komme i kontakt med kontoret fra din læge for yderligere kliniske oplysninger. Hvis han eller hun ikke kan godkende anmodningen ...
  • En læge gennemgår din anmodning. Han eller hun kan godkende anmodningen eller anmode om en telefonkonference med din læge for at diskutere anmodningen. Hvis din læge ikke kan godkende anmodningen eller ikke kan nå frem til din læge, vil du blive nægtet.

Der er mange måder, hvorpå denne proces kan gå galt, og forårsage din anmodning om forhåndstilladelse altid nægtet, selvom du virkelig har brug for medicin eller den service, du har anmodet om. Læs mere om dette i "Hvor dum forvirring forårsage en sygeforsikring krav benægtelse" og "Sådan får en anmodning forudgående tilladelse godkendt."

Dit helbred forsikringsselskab kan ikke være involveret som det ser ud

Hvis nu du har et billede af dit helbred forsikringsselskab ved at bruge filer og fil medarbejdere i sengebåse søger ansøgninger om forudgående tilladelse, kan du være forkert. I mange tilfælde, dit helbred forsikringsselskab har intet at gøre med at godkende eller nægte anmodningen om forhåndstilladelse. Dette arbejde er udliciteret til flere forskellige medicinske samfund.

Dit helbred Planen kan kontrakt anmodninger om forhåndstilladelse til receptpligtig medicin på et apotek fordele manager. Det kan trække de anmodninger om forhåndstilladelse til billeddannelse undersøgelser til en manager radiologiske fordele. mentale eller adfærdsmæssige sundhedsanprisninger kan gå til en ansvarlig tilgang til sundhedsmæssige fordele. Disse medicinske management virksomhed, der leverer tjenester til flere forskellige sygeforsikringsselskaber, ikke kun for din.

Hvis du forsøger at give oplysninger for at opnå en anmodning forhåndstilladelse godkendt og du taler med din sundhedsplan, kan du tale med den forkerte person. Du skal være tale om en revisor med den medicinske administrationsselskabet. Tilsvarende, hvis du forsøger at forhandle med sundhedsplan for at dække noget, der normalt ikke er en fordel dækket, og du taler med revisor medicinske samfund management, er du den forkerte træ.

Forudgående tilladelse er besværligt at lægens kontor

Selvom det punkt kravene til forhåndsgodkendelse er at redde dit helbred forsikringsselskab penge, kan du få dette resultat til lægens kontor regning. de anmodninger om forhåndstilladelse kan være tid og energi til kontoret personale af lægen til at tage fat på; lægen ikke betales for den tid.

De ansatte i en læge kontor kan bruge 20 minutter på en anmodning om forhåndstilladelse og derefter anmode om, at kontoret sygeplejerske tale med dig i fem til ti minutter. Hvis anmodningen endnu ikke er godkendt, kan lægen nødt til at tale direkte med en revisor læge. Når alt er sagt og gjort, kan det have taget 30-45 minutters tid office personale for at få din forhåndsgodkendelse. Gang dette med flere patienter om dagen, og du begynder at forstå den administrative byrde af anmodninger forhåndstilladelse placeret på praksis af en læge.

Faktisk, hvis en bestemt sundhedsplan tjener ry for at være svært at håndtere, når det kommer til anmodninger om forhåndstilladelse, over tid, lægerne kan migrere ud af udbyderen netværk af sundhedsplan. Stigningen i de involverede med at få opmærksomhed af forhåndsgodkendt sundhed planen medlemmer faktor problemer er ikke værd at din læge få tilskud til pleje.

Tilsvarende, hvis dit helbred plan har et ry som vanskelige godkendelser forhåndstilladelse, kan din læge vælge en test eller behandling, der ikke kræver forudgående godkendelse af, hvad han gør. I dette tilfælde kan du få en test eller behandling, der normalt ikke ville være det første valg af læger til dig, men lægen er "gør gøre" for at undgå besværet med forudgående tilladelse.

Bare fordi det ikke er en forhåndsgodkendelse betyder ikke, du kan ikke have

Hvis du har problemer med at få en forudgående tilladelse til noget, kan du stadig har testen, tjenesten, eller narkotika. Dog kan det være nødvendigt at betale for det selv. Der er nogle tricks til at gøre denne bitre pille lettere at sluge.

Venter på forudgående godkendelse af en receptpligtig medicin eller en dyr narkotika specialiteter kan forsinke starten af ​​behandlingen. Overvej at spørge apoteket, hvis du kan fylde kun en brøkdel af den recept til dig, så du kan begynde behandling med det samme. For eksempel kan din læge skrive en recept på en 90-dages levering af lægemidlet. Spørg apoteket, hvis det leverer nok piller til kun fire eller fem dage.

Du bliver nødt til at betale for disse fire eller fem dage out-of-pocket, og dit helbred plan, vil du sandsynligvis ikke refundere senere, men du vil være i stand til at starte behandling med det samme i stedet for at vente flere dage for den første anmodning om tilladelse til at komme igennem . Når forudgående tilladelse er blevet godkendt, kan du udfylde resten af ​​recepten.

En advarsel, tjekke med din læge eller på apoteket før du gør dette. Hvis stoffet er en, der kan være farligt at stoppe brat, vil du være i problemer, hvis du allerede har startet medicin og derefter lære at anmodning forudgående tilladelse blev nægtet. Du må ikke være i stand til at råd til at betale ud af lommen for flere piller, men det kunne være farligt at pludselig stoppe medicinen, når du er kort af din levering fire eller fem dage.